Cholesterolverlagers

Cholesterolverlagers zijn medicijnen die het cholesterolgehalte in het bloed verlagen, waardoor het risico op een hartziekte afneemt. LDL-cholesterol is een risicofactor voor slagaderziekte.

De meest voorkomende cholesterolverlagers zijn statines, die zo genoemd worden omdat de stofnaam op 'statine' eindigt: simvastatine, atorvastatine, pravastatine en rosuvastatine. Statine is dus eigenlijk een soort familienaam. Naast statines zijn er ook nieuwe cholesterolverlagers zoals PCSK9-remmers en ezetimibe, die in de meeste gevallen naast statines worden gegeven.

Cholesterolverlagers worden voorgeschreven bij mensen die een hartziekte hebben of hebben gehad (secundaire preventie) en bij mensen die nog niet ziek zijn, maar die wel een verhoogd risico op een hartziekte hebben (primaire preventie).

Er zijn individuele verschillen, maar bij sommige mensen doen statines het gehalte aan LDL-cholesterol met de helft dalen.

Verhoogd cholesterolgehalte = verhoogd risico op hartziekte

Een verhoogd cholesterolgehalte betekent een verhoogd risico op een hartziekte. Dat blijkt uit epidemiologische onderzoeken waarbij mensen met verschillende cholesterolwaarden jarenlang worden gevolgd. Hartziekten komen meer voor in de groep met hoge cholesterolwaarden omdat LDL-cholesterol een belangrijke rol speelt in het ontstaan van slagaderziekte.

De werking van cholesterolverlagers

Bijna alle cholesterol in het bloed is afkomstig uit de chemische fabriek van het lichaam, de lever. Slechts een klein deel komt in het lichaam via de voeding. Cholesterolverlagers remmen de werking van een eiwit dat een belangrijke rol speelt bij de cholesterolfabricage. De chemische naam van dit eiwit is HMG-CoA reductase. Als dit eiwit zijn werk niet kan doen, ontstaat er al snel een cholesteroltekort, waarna de lever LDL-cholesterol uit het bloed gaat opnemen en het cholesterolgehalte in het bloed daalt. Het effect van statines op het cholesterolgehalte in het bloed is al na een week meetbaar. Na 4 tot 6 weken is het gehalte aan LDL-cholesterol flink afgenomen, soms tot 50 procent. Zo’n grote afname kan moeilijk worden bereikt door het beperken van risicofactoren zoals voeding, overgewicht en te weinig beweging.

Verlaagd cholesterolgehalte = verlaagd risico op hartziekte

Het staat vast dat een verlaagd cholesterolgehalte het risico op een hartziekte verlaagt. Maar hoe dat precies komt, begrijpen we nog niet helemaal. De rol van cholesterol bij slagaderziekte zal voorlopig nog wel onderwerp van wetenschappelijk onderzoek blijven.

In de praktijk maakt dat niet veel uit. Uit klinische trials blijkt dat cholesterolverlagers het risico op een hartinfarct of een beroerte verlagen. Is het cholesterolgehalte te hoog, dan is het verstandig om te proberen het te verlagen, zeker als er daarnaast ook andere risicofactoren een rol spelen, zoals diabetes of overgewicht.

Er zijn individuele verschillen, maar bij sommige mensen doen statines het gehalte aan LDL-cholesterol met de helft dalen.

Bijwerkingen

Een kleine minderheid van de mensen die cholesterolverlagers gebruiken, heeft last van bijwerkingen, te weten spierklachten en leverschade. In de meeste gevallen verdwijnen de bijwerkingen als de dosering wordt aangepast of als je overstapt op een ander type statine. Cholesterolverlagers zijn er in verschillende soorten, zodat het mogelijk is om over te stappen en zo het risico op bijwerkingen zo klein mogelijk te houden.

Van schimmel naar uitgeteste cholesterolverlager

Zo’n dertig jaar geleden ontdekte een Japanse biochemicus, Akira Endo, hoe je uit schimmels een cholesterolverlagend middel kunt maken. Het middel werd mevastatine genoemd. Als medicijn was het wegens ernstige bijwerkingen niet geschikt, maar het cholesterolverlagende effect was veelbelovend en er volgde een verdere ontwikkeling van tientallen jaren.

Een jaar of vijftien geleden werd het effect van statines voor het eerst in een klinische trial getest. In 1994 bleek uit de Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) dat de cholesterolverlager simvastatine het risico op een hartziekte sterk verlaagt. De 4S-trial richtte zich uitsluitend op secundaire preventie, dat wil zeggen mannen en vrouwen die al een hartinfarct hadden doorgemaakt.

Primaire preventie stond centraal bij de West of Scotland Prevention Study (WOSCOP) in 1995. De WOSCOP-trial richtte zich op pravastatine bij mannen met een verhoogd cholesterolgehalte, maar zonder een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten. Ook hier nam het risico op een hartziekte sterk af.

De resultaten van de klinische trials waren zo hoopgevend dat statines al snel een standaard onderdeel werden bij de preventie van hart- en vaatziekten.

PCSK9-remmers

Sinds enkele jaren is er bewijs uit klinische trials voor de effectiviteit en veiligheid van nieuwe cholesterolverlagers die het LDL-cholesterol nog sterker verlagen dan de krachtigste statine: de PCSK9-remmers. Deze medicijnen werken in de lever, die LDL-cholesterol opneemt met kleine receptoren die de vetbolletjes als een soort hengelaars uit het bloed vissen. Het eiwit PCSK9 verlaagt het aantal hengelaars. Hoe meer PCSK9, hoe minder receptoren die hengelen naar vetbolletjes. Het remmen van het eiwit PCSK9 daarentegen heeft als gevolg dat het aantal receptoren hoger wordt, waardoor het hengelen naar vetbolletjes juist meer succes heeft en en het cholesterolgehalte in het bloed omlaag gaat.

Dit principe blijkt bijzonder effectief te zijn. In de klinische trials is aangetoond dat PCSK9-remmers het LDL-cholesterol in het bloed met meer dan 50 procent reduceren en dat die sterke daling van het cholesterol ook leidt tot een daling van hartinfarcten.

PCSK9-remmers zijn een biotechnologisch medicijn, een zogenaamd monoklonaal antilichaam, dat ongeveer één of twee keer in de maand via injecties wordt toegediend. Het nieuwe medicijn is duur en wordt in Nederland door zorgverzekeraars alleen vergoed als je niet tegen statines kunt. PCSK9-remmers hebben stofnamen die eindigen op ‘cumab’: evolocumab en alirocumab.

Ezetimibe

Het gehalte van LDL-cholesterol in het bloed kan ook verlaagd worden door de opname van cholesterol uit voedsel te remmen via de dunne darm. Dat doet het medicijn ezetimibe, dat in de afgelopen jaren uitgebreid in klinische trials is getest. Het cholesterol in het bloed is voor het grootste deel niet afkomstig uit de spijsvertering maar wordt door het lichaam aangemaakt in de lever. Slechts een klein deel van het cholesterol komt in het bloed via de voeding en het effect van ezetimibe is daardoor niet heel groot. Ezetimibe wordt altijd in combinatie met een statine gegeven en alleen als de statine het LDL-cholesterol onvoldoende verlaagt. De maximale werking van ezetimibe treedt pas na enkele weken op.