PACEMAKER

Een pacemaker is een klein apparaatje dat onder de huid wordt aangebracht om het ritme van het hart in de gaten te houden en – als dat nodig is – bij te sturen. Het wordt geïmplanteerd bij mensen met ernstige hartritmestoornissen, die meestal worden veroorzaakt door een probleem in het prikkelgeleidingssysteem of door hartfalen. De pacemaker is een relatief oude medische techniek die zijn waarde in de loop der jaren dubbel en dwars heeft bewezen en zich in hoog tempo verder blijft ontwikkelen. In Nederland komen er jaarlijks meer dan vijfduizend pacemakerdragers bij.
    Een pacemaker bewaakt en stuurt bij, maar kan niet ingrijpen bij een levensbedreigende hartritmestoornis. In dat geval wordt een variant op de pacemaker geïmplanteerd, de ICD.

Pacemaker = gangmaker

Het apparaat zelf bestaat uit een kastje ter grootte van een in de lengte dubbelgevouwen creditcard (ca. 4.5 x 5 cm en 0.7 cm dik) en een aantal draden. In het metalen kastje zitten een chip met voorgeprogrammeerde instructies en een batterij die voor jaren energie levert. De draden lopen van het kastje met de chip via de bloedvaten naar het hart. Meestal zijn de draden verbonden met de binnenwand van de rechterhelft van het hart, soms ook met de linkerhelft of de buitenkant van het hart. De draden zitten meestal verankerd in de hartwand met een minuscuul kurkentrekkertje. Via de draden registreert de pacemaker de elektrische activiteit van de hartspier. Bij een sterk afwijkend ritme geeft de pacemaker een elektrische prikkel om het hart op gang te houden. Want een pacemaker is, letterlijk en figuurlijk, een gangmaker.

IJshockeypuck

Het idee om een falend hartritme kunstmatig bij te sturen is al meer dan een eeuw oud. De eerste pacemakers waren onhandig grote apparaten buiten het lichaam.
    De geschiedenis van de pacemaker begint pas echt op het moment dat rond 1960 de eerste apparaten onder de huid worden aangebracht. Deze hebben nog het formaat van een ijshockeypuck en een batterij die regelmatig moet worden vervangen. In de daaropvolgende jaren verschijnt een nieuw type batterij, wordt het apparaat steeds kleiner en doet het onverwoestbare ruimtevaartmateriaal titanium zijn intrede voor de behuizing.
    Een pacemaker bestaat uit een metalen kastje en een draad. Via een elektrode op de punt van de draad wordt het hartritme geregistreerd en zo nodig gestimuleerd.

Natuurlijk hartritme

Tegenwoordig is vooral de programmering van de chip onderwerp van innovatie. De pacemaker wordt afgesteld op het natuurlijke hartritme van de drager, een patroon dat van persoon tot persoon kan verschillen. Het natuurlijke ritme is niet gelijkmatig en constant – het kan bijvoorbeeld bij inspanning versnellen en tijdens een middagdutje vertragen. Bij sommige natuurlijke afwijkingen zou een pacemaker het ritme kunnen overnemen, terwijl dat medisch gezien niet nodig is. Pacemakertechnici zijn tegenwoordig in staat om de chips het natuurlijke hartritme van de drager te laten herkennen.

Bij welke hartritmestoornissen?

De meest voorkomende hartritmestoornissen waarbij in bepaalde gevallen een pacemaker wordt geïmplanteerd zijn de zieke sinusknoop, het AV-blok en een hartritmestoornis bij hartfalen.

1. De zieke sinusknoop – ofwel het sick sinus-syndrome – is een stoornis van de sinusknoop, de natuurlijke pacemaker van het hart. De sinusknoop is een groepje cellen in het plafond van de rechterboezem, waar de prikkel tot samentrekken begint. Als daar geen prikkel ontstaat, of als die te laat komt, neemt een ander deel van het prikkelgeleidingssysteem de taak van gangmaker over, maar wel met vertraging. Door die vertraging verliest het hart pompkracht. Iemand met een zieke sinusknoop voelt zich sneller moe en heeft soms last van verlies van bewustzijn. Een pacemaker kan de taak van de sinusknoop overnemen.

2. De AV-knoop of atrioventriculaire knoop is een groepje cellen in het midden van het hart, op de grens van boezem (atrium) en kamer (ventrikel). De AV-knoop is de enige doorgang tussen boezems en kamers. Als deze doorgang geheel of gedeeltelijk blokkeert (avblok) krijgen de kamers geen prikkel meer en ontstaat er een gevaarlijke situatie, want de kamers zijn de werkpaarden die het pompwerk doen. Bij een ablatie of een openhartoperatie voor een kunstklep bestaat er een klein risico op beschadiging van de avknoop, met een geheel of gedeeltelijk AV-blok als gevolg. Bij een AV-blok wordt doorgaans een pacemaker geïmplanteerd.

3. Hartfalen is een chronische hartziekte die met het stijgen van de levensverwachting steeds meer voorkomt. Hartfalen kan ontstaan als de hartspier lange tijd boven zijn kracht moet pompen. Dan kunnen de hartkamers verwijden en de wanden verslappen, wat als gevolg kan hebben dat het doorgeven van de prikkel in beide wanden van de linkerkamer niet meer precies tegelijk gaat. Uiteindelijk maakt de linkerkamer een slingerende beweging, waardoor de pompkracht van het hart afneemt en het hartfalen erger wordt. Een pacemaker met twee draden bij beide wanden van de linkerkamer kan hier helpen. Dit wordt een biventriculaire pacemaker genoemd. Een andere naam voor deze pacemaker is CRT-pacemaker. CRT staat hier voor Cardiac Resynchronization Therapy, ofwel het synchroniseren van de slingerbeweging in de linkerkamer.

Pacemakercodes

Pacemakers vertonen onderling belangrijke verschillen. Sommige pacemakers hebben alleen draden in de boezem, andere in boezem en kamer, weer andere alleen in de kamer. Meestal wordt een pacemaker aangebracht in de rechterhelft van het hart.
    In de loop der tijd zijn afspraken ontstaan over de naamgeving van de verschillende pacemakers. De code bestaat uit drie letters, waarbij de eerste letter staat voor de plaats waar de hartspier wordt gestimuleerd (Atrium, Ventrikel of allebei: Dubbel), de tweede voor de plaats waar de hartspier in de gaten wordt gehouden (eveneens A, V of D) en de derde voor de manier waarop de pacemaker op een afwijking van het ritme reageert (T, I of D). De meest voorkomende soorten zijn de volgende.

1. De AAI-pacemaker is via een draad met de rechterboezem verbonden en geeft een prikkel als de sinusknoop niet goed functioneert, bijvoorbeeld bij een zieke sinusknoop. De letter I staat voor Inhibitie (= remming), wat wil zeggen dat de pacemaker niet ingrijpt als de hartspier zelf een prikkel geeft.

2. De VVI-pacemaker wordt vaak gebruikt bij hartritmestoornissen zoals een AV-blok en chronisch boezemfibrilleren. Bij boezemfibrilleren is de elektrische activiteit in de boezems volslagen chaotisch, waardoor dit deel van de hartspier samentrekt zonder veel effect op de bloedstroom. Het heeft in dit geval weinig zin om een draad in de boezems te leggen.

3. De DDD-pacemaker geeft een prikkel aan boezem en kamer en wordt bijvoorbeeld gebruikt bij een AV-blok. De derde letter D staat hier evenals de eerste twee voor Dubbel, maar hier verwijst dat naar Inhibitie en Tracking. Inhibitie ofwel remming is hierboven uitgelegd. Tracking staat voor het volgen van de prikkel in de boezem en dan, na een vooraf ingestelde interval, het prikkelen van de kamers.

Implantatie van een pacemaker

De implantatie van een pacemaker is een kleine operatie. Het kastje met de chip en de batterij wordt bij het sleutelbeen aan de voorzijde onder de huid aangebracht, waarna de draden via een bloedvat bij het sleutelbeen in het hart worden geleid. Er is geen standaard manier om de pacemaker te implanteren. Het kan gebeuren onder lokale verdoving in de katheterisatiekamer en onder volledige narcose in de operatiekamer. Meestal wordt de pacemaker aan de linkerkant geïmplanteerd, maar soms ook aan de rechterkant, bijvoorbeeld als de drager zijn linkerarm veel gebruikt. Soms wordt de pacemaker direct onder de huid aangebracht, soms onder de borstspier. Na de operatie wordt de pacemaker doorgemeten.
    De drager van een pacemaker moet regelmatig op controle komen, doorgaans om de zes maanden tot één jaar. De chip in de pacemaker wordt dan uitgelezen en de batterij gecontroleerd. Tijdens de controle kan de programmering van de chip eventueel worden aangepast zodat de pacemaker beter rekening kan houden met het eigen, natuurlijke ritme van de drager.