DOTTEREN

Dotteren is een behandeling die in het verlengde ligt van een hartkatheterisatie. Katheteriseren is namelijk niet alleen geschikt om de kransslagaderen te onderzoeken op vernauwingen door slagaderziekte, maar ook om die vernauwingen effectief te behandelen.
    Een spaghettidun slangetje (katheter) met op de punt een leeg ballonnetje wordt via de slagaders naar de plaats van de vernauwing gebracht. Op die plaats aangekomen, wordt het ballonnetje opgepompt, wat goed zichtbaar is op een monitor met een röntgenfilmpje. De elastische slagaderwanden worden uit elkaar gedrukt, waarna het ballonnetje leegloopt. Op het röntgenfilmpje is direct te zien of de vernauwing minder is geworden. Zo nodig wordt het oppompen van het ballonnetje een paar keer herhaald.
    Om de slagaderwanden vervolgens in hun nieuwe positie vast te zetten wordt de vaatwand vaak versterkt met een miniscuul buisje, een stent. Een stent is een soort steunkous voor de binnenwand van de slagader.
    Dotteren in combinatie met stents is een vrij nieuwe behandeling, die zich razendsnel ontwikkelt. De behandeling wint terrein ten opzichte van het alternatief bij ernstig vernauwde kransslagaderen, de bypassoperatie.

Dotteren = hartkatheterisatie + ballonnetje + (eventueel) stent

Bij een hartkatheterisatie wordt er een katheter door de huid geprikt en via een bloedvat naar de kransslagaders gebracht. Daarna wordt er een röntgenfilmpje gemaakt om de conditie van de kransslagaders te onderzoeken. Om de kransslagaders op een monitor zichtbaar te maken, wordt via de punt van de katheter contrastvloeistof in de bloedstroom gespoten. Het bloed in de slagaders verschijnt als een schaduwbeeld op de monitor en eventuele vernauwingen komen haarscherp aan het licht.
    Hartkatheterisatie is een onderzoek, maar in bepaalde gevallen – bijvoorbeeld bij een acuut hartinfarct – gaat het onderzoek onmiddellijk over in een behandeling, het dotteren. Via de katheter worden minuscule instrumenten naar de plaats van de vernauwing geleid, waarbij de draad fungeert als een soort monorail. De vernauwing wordt geopend, meestal met een ballonnetje maar soms ook door een stolsel weg te zuigen. In bepaalde gevallen wordt er een stent geplaatst. De stent is een soort steunkous die zorgt dat de slagaderwand niet terugzakt, waardoor er een nieuwe vernauwing zou kunnen ontstaan.

Dotteren met stents versus bypassoperatie

Zoals veel medische behandelingen werd de techniek van het dotteren van meet af aan uitgebreid getest in klinische trials. De grote vraag is: als je vernauwde kransslagaders hebt, waarmee ben je dan het beste af: met dotteren, met een bypassoperatie of met alleen medicijnen? De vraag is vooralsnog niet te beantwoorden. Het blijft maatwerk, en ook medicijnen zijn nog altijd relevant.
    Een probleem bij dotteren was een vergroot risico dat er op de behandelde plek een nieuwe vernauwing ontstond. Artsen noemen dat restenose (stenose = vernauwing). Om restenose tegen te gaan, werden de stents bedacht. Maar het lichaamsvreemde materiaal van de eerste metalen stents bleek in bepaalde gevallen een reactie uit te kunnen lokken die een nieuwe vernauwing tot gevolg had. Deze eerste stents staan bekend als Bare-Metal-Stents (bms), ofwel stents die zijn gemaakt van metaal alleen. Het probleem werd opgelost door de stent te prepareren met een medicijn dat weefselvorming tegengaat. Die stents worden Drug-Eluting- Stents (DES) genoemd, ofwel stents die een medicijn afscheiden.
    Als je de vooruitzichten na een bypassoperatie vergelijkt met de vooruitzichten na dotteren met een stent komt er geen echte winnaar uit. Verschil is wel dat dotteren veel minder belastend is. Na een dotterbehandeling kun je snel weer naar huis, soms al dezelfde dag. Een bypassoperatie vergt een langere herstelperiode. Aan de andere kant zijn de mogelijkheden van een dotterbehandeling bij ernstig vernauwde kransslagaders soms beperkt en blijft een bypassoperatie in dat geval de aangewezen behandeling.

Wie wordt er gedotterd?

Een dotterbehandeling is aangewezen bij pijn op de borst die wordt veroorzaakt door een of meer vernauwde kransslagaders. De pijn op de borst moet ernstig zijn en niet met medicijnen te behandelen. Als iemand plotseling met een hartinfarct in het ziekenhuis belandt zal er vaak moeten worden gedotterd. Om de schade te beperken moet de hartspier zo snel mogelijk weer genoeg zuurstof krijgen, wat kan door de afsluiting in de kransslagader op te heffen.
    Een dotterbehandeling is niet aangewezen als de pijn op de borst met medicijnen is te behandelen of als de kransslagaders op zoveel plaatsen vernauwd zijn dat een bypassoperatie noodzakelijk is.
    Als iemand met ernstig vernauwde kransslagaders in het ziekenhuis belandt, staat de dokter soms voor de vraag: dotteren of een bypassoperatie? In de laatste jaren wint dotteren terrein, mede door het gebruik van een nieuw soort stent, de Drug-Eluting-Stent (DES).

Na het dotteren: risicofactoren en medicijnen

Na een dotterbehandeling kun je je opmerkelijk fit voelen, maar dat gevoel is tot op zekere hoogte bedrieglijk. Je hebt slagaderziekte en je moet behandeld worden om nieuwe klachten zo veel mogelijk te voorkomen. In de eerste plaats doe je er goed aan de risicofactoren in je leven te beperken, maar je zult ook de rest van je leven medicijnen moeten slikken. Je krijgt stollingwerende medicijnen om zo het risico op vorming van bloedstolsels kleiner te maken, de zogenoemde plaatjesremmers zoals aspirine en clopidogrel (merknaam Plavix). Te veel LDL-cholesterol in je bloed maakt het risico op een nieuwe vernauwing groter en daarom schrijft de dokter cholesterolverlagers voor.

PCI en PTCA

De techniek van het katheteriseren is in beweging en de naamgeving ook. De naam dotteren is inmiddels ingeburgerd, hoewel dotteren maar één van de vele mogelijkheden is. Artsen hanteren zelf een nauwkeuriger terminologie, met een voorkeur voor beschrijvende afkortingen die het hoofd van de niet-ingewijde doen duizelen. Het einde is nog niet in zicht, want de toekomst brengt ongetwijfeld nieuwe technieken en nieuwe namen.
    PCI is de algemene naam voor het behandelen van vernauwde kransslagaders met behulp van instrumenten op de punt van een katheter. PCI is een afkorting van Percutane Coronaire Interventies. Percutaan wil zeggen door een gaatje in de huid, een coronair is een kransslagader en een interventie is een operatieve ingreep. Cardiologen die deze handelingen verrichten worden interventiecardiologen genoemd.
    Een oudere naam is PTCA, wat staat voor Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek. Transluminaal heeft betrekking op het lumen, de binnenruimte van een slagader waar het bloed door stroomt en waar de katheter doorheen gaat. Angioplastiek wil zeggen het modelleren (plastiek) van de slagader (angio).

De heren Dotter en Stent

De Amerikaanse radioloog Charles Dotter gaf zijn naam aan het dotteren. In 1963 ontdekte Dotter bij toeval dat een katheter in staat was een vernauwing in een kransslagader op te heffen. Hij ontwikkelde allerlei technieken om de vernauwde kransslagader op te rekken, vooral door katheters van verschillende diktes door de vernauwingen te leiden, maar hij vond aanvankelijk weinig navolging. De techniek kwam pas jaren later in beweging toen de Zwitserse cardioloog Andreas Grüntzig een ballonnetje op de katheter bevestigde om dat op de plaats van de vernauwing voorzichtig op te pompen. Het resultaat van het experiment was indrukwekkend en na een presentatie op een wetenschappelijk congres verspreidde de techniek van het dotteren zich snel over de hele wereld. In 1980 werd voor het eerst in Nederland gedotterd, in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht.
    De naam stent gaat terug op de negentiende-eeuwse Engelse tandarts Charles Stent, wiens uitvindingen een eeuw later tot toepassingen op heel andere gebieden hebben geleid. Behalve zijn naam heeft tandarts Stent dus eigenlijk niks te maken met het soort stent waar we het hier over hebben.

Dotteren: een grote toekomst

De verwachting is dat de mogelijkheden van het dotteren, of liever gezegd van de Percutane Coronaire Interventies (PCI), in de toekomst alleen maar zullen toenemen. Nieuwe technieken dienen zich aan. We noemen er hier twee: IVUS en absorbeerbare stents.
    IVUS is een afkorting van IntraVascular UltraSound. Bij IVUS wordt een instrumentje op de katheter bevestigd dat ultrageluid kan uitzenden en ontvangen, een techniek die bekend is van de echocardiografie. IVUS kan iets wat de hartkatheterisatie niet kan, namelijk de plaque, de verdikte slagaderwand die de vernauwing veroorzaakt, in beeld brengen. Bij hartkatheterisatie is de vernauwing te zien als een versmalling van de bloedstroom, maar de slagaderwand zelf is niet te zien. Met IVUS kan de plaats en de samenstelling van de plaque worden onderzocht, wat onder meer kan leiden tot preventie voor slagaderziekte.
    Absorbeerbare stents lossen na verloop van tijd geheel op in de slagaderwand. Mogelijk zullen deze stents de prestaties van de bestaande stents nog gaan overtreffen. Klinische trials moeten dat uitwijzen.